DISE(drug induced sleep endoscopy): 약물유도 수면내시경 - 대한비과학회

약물유도 수면내시경

경북대학교 의학전문대학원 이비인후과교실 허성재

서론

폐쇄성 수면무호흡증 치료 방법 중 지속기도양압술(continuous positive airway pressure, CPAP)이 주된 치료로(golden standard) 알려져 있으며, 대체 치료법으로는 수술 및 구강내 장치(oral appliance)가 대표적이다. 하지만, CPAP은 불편함이 심해 순응도가 낮은 단점을 가지고 있다. CPAP을 제외한 수술 및 구강내 장치와 같은 치료방법들은 상기도 폐쇄 부위를 정확하게 알아야 성공률을 높일 수 있다. 하지만, 지금까지 여러 방법들을 사용해도 폐쇄 부위를 정확하게 알기 힘들었으며, 그에 따라 치료 성공률도 낮았다. 특히 대부분의 방법들이 수면 상태가 아닌 각성 상태에서의 검사법들이어서 실제 수면 시 일어나는 상기도 폐쇄 부위와 양상을 알기 힘들었다.

약물유도 수면내시경(Drug-induced sleep endoscopy)이 1991년에 처음 소개된 이후 많은 연구자들이 이를 이용하여 상기도 폐쇄를 알아보고자 노력하였고, 이에 대한 노력이 최근까지 많이 이루어지고 있다(Figure 1). 하지만 시행 방법 및 분류법 등이 일관적이지 않는 문제점이 있다. 따라서, 약물유도 수면내시경에 대한 내용을 정리한 논문이 2014년 Sleep Breath지에 European position paper on drug-induced sedation endoscopy로 발표되어 이에 대한 소개를 하고자 한다.

 

본론

용어

약물유도 수면내시경의 용어는 수면내시경(sleep nasoendoscopy), 비디오 수면내시경(video sleep nasendoscopy), 약물유도 수면내시경(drug-induced sleep endoscopy, DISE), 광섬유 수면내시경(fiber-optic sleep endoscopy) 등 여러 이름으로 명명되고 있다. European position paper에서는 약물유도 진정내시경(drug-induced sedation endoscopy, DISE)으로 명명하는 것이 가장 이상적이라고 제안하였다. 하지만 국내에서는 약물유도 수면내시경이 가장 널리 사용되는 용어다.

적응증

심한 코골이나 수면무호흡이 있는 환자에서, 1) CPAP 외의 방법으로 치료를 결정 한 경우, 2) CPAP 치료가 실패한 경우, 3) 이전 수술이 실패한 경우 다른 치료 방법을 선택하거나 원인을 찾기 위해, 4) CPAP pressure titration을 위해 등의 경우에서 시행할 수 있다.

금기

DISE를 시행 시 안전이 가장 중요하기 때문에, 마취 및 진정에 문제가 없는 환자를 대상으로 한다. 절대 금기는 ASA 4, 임신한 경우, 수면유도 약물에 알러지가 있는 경우이며, 상대적인 금기는 심한 병적인 비만이 있는 환자이다.

장소

수술실, 내시경실, 모니터 시스템과 응급장비를 갖춘 진료실 등 마취 및 진정이 안전하게 시행될 수 있는 어떠한 곳에서도 가능하며, 특히 조용하고 어두운 곳이 좋다.

장비

필수 장비에는 표준 마취 모니터 시스템(산소포화도 측정기, 심전도 측정기, 혈압 측정기), 굴곡 내시경이 있고, 그 외 유용한 장비로는 약물 주입 펌프(infusion pump), 뇌파 검사 장비(bispectral index 또는 cerebral state index도 사용 가능)이 있다. BIS를 사용하는 경우 BIS 50-70 사이가 DISE를 시행하기에 가장 적당한 수면 정도이다. 그리고 비디오나 오디오 장비 또한 필요에 따라 사용될 수 있다.

비강 부분 마취, 점막 수축

비강 수축제나 비강 마취제는 선택적으로 사용될 수 있다. 하지만 이러한 약제들이 경우에 따라서는 상기도와 상호작용하여 호흡 양상을 다르게 만들 수 있는 가능성이 있어 주의를 요한다. 침분비가 과다한 경우 흡인(suction)이 필요할 수 있는데, 이는 약 5~10%환자에서 발생한다. 하지만 atropine과 같은 약물은 수면생리를 변화시킬 수 있기 때문에 사용하지 않기를 권하고 있다. 또한, 비강 부분 마취는 인구 근육 긴장도를 변화시킬 수 있어서 이것 또한 권하지 않았다.

자세

앙외위 자세가 가장 흔히 시행되며 권고되고 있다. 베개는 환자의 수면 습관에 따라서 사용할 수도 사용하지 않을 수도 있다. 하지만 앙와위 자세는 수면무호흡을 가장 악화시키는 자세이므로, 환자의 폐쇄 양상이나 정도에 대한 많은 정보를 얻기 위해서는 측와위 자세 또한 시행하는 것이 좋다. 최근 연구에서는 측와위 자세 중 우측 및 좌측에 대한 방향성은 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 알려졌다.

약물

Propofol과 midazolam이 가장 적절한 수면유도 약물이다. 두 약물은 단독으로 또는 함께 사용할 수 있다(Table 1). 이 두 약물을 사용했을 때 상기도 폐쇄 결과는 차이가 없는 것으로 알려져 있다. 


 

약물의 용량은 Table 2과 같다.


 

관찰기간

적어도 2번 이상의 주기를 관찰하기를 권한다. 여기서 주기란, 적절한 수면 깊이에서 코골이-폐쇄성 저호흡 또는 무호흡-산소포화도 저하-호흡의 연속적인 과정으로 정의하였다. 첫 번째 주기 때에는 약물에 의해 상기도가 과도하게 폐쇄될 가능성이 있으므로 주의해야 하며, 필요에 따라 충분한 주기를 관찰하는 것이 좋다.

분류체계

폐쇄 정도는 폐쇄가 없는 진동(코골이), 부분 폐쇄, 완전 폐쇄로 나누었고, 패턴은 앞뒤, 원심, 측면으로 나누었다(Figure 2-7). 다양한 분류법들은 Table 3와 같다.

 

폐쇄 위치 분류로서 몇몇 문헌에 언급한 코, 비인두, 후두의 폐쇄는 DISE에서 의미가 크지 않으므로(수면과 각성 상태에서 큰 차이가 없기 때문) 분류에 제외해도 된다. 연구자에 따라서는 위치 분류를 레벨로 정의하기도 하고, 구조물을 기준으로 분류하기도 하였는데 이에 대한 합의점은 이루어지지 않았다. 특히 몇몇 저자들은 구인두 측벽을 한 개로 분류하기도 하고, 어떤 저자는 구인두와 편도를 2개로 구분해서 분류하였다.

폐쇄 정도 분류로서 VOTE 분류법에서는 폐쇄 없음, 부분 폐쇄 및 완전 폐쇄와 같이 오직 3가지로 분류하였다. 하지만 다른 분류법에서는 정량적인 방법으로 폐쇄 정도를 0-25, 25-50, 50-75, 75-100%로 분류하였다. VOTE 분류법은 분류의 신뢰도, 평가자간의 신뢰도, 재생산성 등을 고려하여 아주 단순화한 방법이다. 하지만 정량적인 방법을 선호하는 연구자들도 있어서 가장 적절한 분류체계에 대한 합의점은 도달하지 못했다.

폐쇄 양상은 앞뒤, 측면 및 동심과 같이 3가지로 분류되는 것은 합의점을 이루었다.

 

 

결론

European Position Paper에서는 DISE는 다른 방법들에 비해 비용이 적게 들고 방사선과 같은 위해가 적으면서, 코골이 및 수면무호흡을 일으키는 상기도 폐쇄를 비교적 가장 신뢰성 있는 정보를 주는 방법으로 평가하였다.

Reference

De Vito A, Carrasco Llatas M, Vanni A, Bosi M, Braghiroli A, Campanini A, et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath 2014; 18(3):453-65.